Prognóstico do paciente cirrótico admitido na terapia intensiva / Outcome of patients with cirrhosis admitted to intensive care

OBJETIVOS: Esse estudo objetiva avaliar o prognóstico de pacientes cirróticos admitidos em Unidade de Terapia Intensiva. MÉTODOS: Realizou-se coorte prospectiva de pacientes cirróticos internados entre junho de 1999 a setembro de 2004 em dois centros de tratamento intensivo. Foram coletadas informações demográficas, comorbidades, diagnósticos, sinais vitais, exames laboratoriais, escores prognósticos e o desfecho no centro de tratamento intensivo (CTI) e no hospital. Os pacientes foram divididos em grupos distintos: não cirúrgicos, cirurgias não hepáticas, cirurgias para hipertensão portal, cirurgias hepáticas, transplante hepático e cirurgias de urgência. RESULTADOS: Foram estudados 304 pacientes cirróticos, sendo 190 (62,5 por cento) do sexo masculino. A mediana da idade foi de 54 (47-61) anos. A letalidade global no CTI e no hospital foi de 29,3 e 39,8 por cento, respectivamente, mais elevadas do que as observadas nos demais pacientes admitidos no período do estudo (19,6 e 28,3 por cento; p<0,001). Os pacientes não cirúrgicos e os submetidos a cirurgia de urgência apresentaram alta letalidade, tanto no CTI (64,3 e 65,4 por cento) quanto hospitalar (80,4 e 76,9 por cento). Os fatores relacionados à letalidade no hospital foram [razão de chances (intervalo de confiança a 95 por cento)]: pressão arterial média [0,985 (0,974-0,997)]; ventilação mecânica às 24 h de admissão [4,080 (1,990-8,364)]; infecção confirmada às 24 h de admissão [7,899 (2,814-22,175)]; insuficiência renal aguda [5,509 (1,708-17,766)] e escore APACHE II (pontos) [1,078 (1,017-1,143)]. CONCLUSÕES: Pacientes cirróticos apresentaram letalidade mais elevada que os demais pacientes admitidos na terapia intensiva, particularmente aqueles admitidos após cirurgias de urgência e os não cirúrgicos.

OBJECTIVE: This study aimed to evaluate the outcome of cirrhotic patients admitted to Intensive Care Unit. METHODS: We conducted a prospective cohort of cirrhotic patients admitted to two intensive care unit between June 1999 to September 2004. We collected demographic, comorbid conditions, diagnosis, vital signs, laboratory data, prognostic scores and evolution in intensive care unit and hospital. The patients were divided in groups: non surgical, non liver surgery, surgery for portal hypertension, liver surgery, liver transplantation, and urgent surgery. RESULTS: We studied 304 patients, which 190 (62.5 percent) were male. The median of age was 54 (47-61) years. The mortality rate in intensive care unit and hospital were 29.3 and 39.8 percent, respectively, more elevated than in the other patients admitted critically ill patients (19.6 and 28.3 percent; p<0.001). Non surgical patients and those submitted to urgent surgery presented high mortality rate in the intensive care unit (64.3 and 65.4 percent) and in the hospital (80.4 and 76.9 percent). The variables related to hospital mortality were [Odds ratio (confidence interval 95 percent)]: mean arterial pressure [0.985 (0.974-0.997)]; mechanical ventilation in the first 24 h [4.080 (1.990-8.364)]; confirmed infection in the first 24 h [7.899 (2.814-22.175)]; acute renal failure [5.509 (1.708-17.766)] and APACHE II score (points) [1.078 (1.017-1.143)]. CONCLUSIONS: Cirrhotic patients had higher mortality rate compared to non cirrhotic critically ill patients. Those admitted after urgent surgery and non surgical had higher mortality rate.

Transfusão de sangue em terapia intensiva: um estudo epidemiológico observacional / Blood transfusion in intensive care: an epidemiological observational study

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A transfusão de concentrado de hemácias (CHA) é muito freqüente no centro de tratamento intensivo (CTI), mas as conseqüências da anemia nos pacientes gravemente enfermos ainda são obscuras. Os objetivos desse estudo foram avaliar a freqüência, as indicações, os limiares transfusionais e o prognóstico dos pacientes criticamente enfermos que receberam CHA. MÉTODO: Estudo prospectivo de coorte realizado no CTI médico-cirúrgico de um Hospital Universitário durante 16 meses. Foram coletados dados demográficos, clínicos e os relacionados a transfusão de CHA. Regressão logística binária foi utilizada após as análises univariadas. RESULTADOS: Dos 698 pacientes internados, 244 (35 por cento) foram transfundidos com CHA. Os pacientes clínicos e em pós-operatório de urgência foram mais transfundidos. Os limiares transfusionais foram: hematócrito = 22,8 por cento ± 4,5 por cento e hemoglobina = 7,9 ± 1,4 g/dL. Os pacientes transfundidos receberam em média 4,4 ± 3,7 CHA e apresentaram maior letalidade no CTI (39,8 por cento versus 13,2 por cento; p < 0,0001) e no hospital (48,8 por cento versus 20,3 por cento; p < 0,0001). A letalidade correlacionou-se com o número de CHA transfundidos (R² = 0,91). Na análise multivariada, os fatores relacionados com a necessidade de transfusão foram cirrose hepática, ventilação mecânica (VM), tipo e duração da internação no CTI, hematócrito e escore SAPS II. Os fatores independentes relacionados à letalidade hospitalar foram: VM, número de transfusões de CHA > 5 unidades e escore SAPS II. CONCLUSÕES: A transfusão de CHA é freqüente no CTI, particularmente nos pacientes internados por problemas clínicos e após cirurgias de emergência, com internação prolongada, em VM e com cirrose hepática. O limiar transfusional observado foi mais baixo que aquele assinalado pela literatura. A transfusão de CHA foi associada com maior letalidade.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Packed red blood cell (PRBC) transfusion is frequent in intensive care unit (ICU). However, the consequences of anemia in ICU patients are poorly understood. Our aim was to evaluate the prevalence, indications, pre-transfusion hematocrit and hemoglobin levels, and outcomes of ICU patients transfused with PRBC. METHODS: Prospective cohort study conducted at a medical-surgical ICU of a teaching hospital during a 16-month period. Patients' demographic, clinical, laboratory and transfusion-related data were collected. Logistic regression was used after univariate analyses. RESULTS: A total of 698 patients were evaluated and 244 (35 percent) received PRBC, mainly within the first four days of ICU (82.4 percent). Transfusion was more frequent in medical and emergency surgical patients. The mean pre-transfusion hematocrit and hemoglobin were 22.8 percent ± 4.5 percent and 7.9 ± 1.4 g/dL, respectively. Transfused patients received 4.4 ± 3.7 PRBC during ICU stay and 2.2 ± 1 PRBC at each transfusion. The ICU (39.8 percent versus 13.2 percent; p < 0.0001) and hospital (48.8 percent versus 20.3 percent; p < 0.0001) mortality rates were higher in transfused patients. Mortality increased as the number of transfused PRBC increased (R² = 0.91). In logistic regression, predictive factors for PRBC transfusion were hepatic cirrhosis, mechanical ventilation (MV), type and duration of ICU admission, and hematocrit. The independent factors associated to hospital mortality were MV, transfusions of more than five PRBC and SAPS II score. CONCLUSIONS: PRBC transfusions are frequent in ICU patients, especially in those with medical and emergency surgical complications, longer ICU stay, and hepatic cirrhosis and in need of MV. Pre-transfusion hemoglobin levels were lower than those previously reported. In our study, PRBC transfusion was associated with increased mortality.

Prevalência e prognóstico dos pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital universitário / Prevalence of ventilator-associated pneumonia in a university hospital and prognosis for the patients affected

OBJETIVO: Determinar prevalência de pneumonia associada à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva, fatores associados e evolução. MÉTODOS: Foram avaliados 278 pacientes sob ventilação mecânica por mais de 24 horas prospectivamente em hospital universitário. RESULTADOS: Desenvolveram a doença 38,1 por cento dos pacientes, 35,7 casos/1.000 dias de ventilação mecânica: 45,3 por cento por bacilos gram negativos, Pseudomonas aeruginosa (22 por cento) o mais comum e 43,4 por cento por germes multi-resistentes. O grupo com pneumonia associada à ventilação mecânica teve maiores tempos de ventilação mecânica, desmame, permanência no hospital e na unidade de terapia intensiva (p < 0,001); atelectasia, síndrome do desconforto respiratório agudo, pneumotórax, sinusite, traqueobronquite e infecção multirresistente foram mais comuns (p < 0,05). Letalidades na unidade de terapia intensiva e no hospital foram semelhantes. Fatores associados à doença (razão de chances; intervalo de confiança 95 por cento): sinusite aguda (38,8; 3,4 - 441), ventilação mecânica >10 dias (7,7; 4,1 - 14,2), imunodepressão (4,3; 1,3 - 14,3), síndrome do desconforto respiratório agudo (3,5; 1,4 - 9,0), atelectasia (3,0; 1,2 - 7,3), parada cardiorrespiratória (0,18; 0,05 - 0,66) e hemorragia digestiva alta (0,07; 0,009 - 0,62]. Fatores associados ao óbito hospitalar: insuficiência renal crônica (26,1; 1,9 - 350,7), admissão prévia na unidade de terapia intensiva (15,6; 1,6 - 152,0), simplified acute physiologic score II > 50 pontos (11,9; 3,4 - 42,0) e idade > 55 anos (4,4; 1,6 - 12,3). CONCLUSÃO: A pneumonia associada à ventilação mecânica aumentou tempos de ventilação mecânica, permanência na unidade de terapia intensiva e no hospital, número de complicações, mas não a letalidade.

OBJECTIVE: To determine the prevalence of ventilator-associated pneumonia in an intensive care unit, as well as to identify related factors and characterize patient evolution. METHODS: This study evaluated 278 patients on mechanical ventilation for more than 24 hours in a university hospital. RESULTS: Ventilator-associated pneumonia developed in 38.1 percent of the patients, translating to 35.7 cases/1000 ventilator-days: 45.3 percent were caused by gram-negative agents (Pseudomonas aeruginosa accounting for 22 percent); and multidrug resistant organisms were identified in 43.4 percent. In the ventilator-associated pneumonia group, time on mechanical ventilation, time to mechanical ventilation weaning, hospital stays and intensive care unit stays were all longer (p < 0.001). In addition, atelectasis, acute respiratory distress syndrome, pneumothorax, sinusitis, tracheobronchitis and infection with multidrug resistant organisms were more common in the ventilator-associated pneumonia group (p < 0.05). Mortality rates in the intensive care unit were comparable to those observed in the hospital infirmary. Associations between ventilator-associated pneumonia and various factors are expressed as odds ratios and 95 percent confidence intervals: acute sinusitis (38.8; 3.4-441); > 10 days on mechanical ventilation (7.7; 4.1-14.2); immunosuppression (4.3; 1.3-14.3); acute respiratory distress syndrome (3.5; 1.4-9.0); atelectasis (3.0; 1.2-7.3); cardiac arrest (0.18; 0.05-0.66); and upper gastrointestinal tract bleeding (0.07; 0.009-0.62). The variables found to be associated with in-hospital death were as follows: chronic renal failure (26.1; 1.9-350.7); previous intensive care unit admission (15.6; 1.6-152.0); simplified acute physiologic score II > 50 (11.9; 3.4-42.0); and age > 55 years (4.4; 1.6-12.3). CONCLUSION: Ventilator-associated pneumonia increased the time on mechanical ventilation and the number of complications, as well as the length...

Pacientes clínicos referenciados, mas não internados na Unidade de Terapia Intensiva: prevalência, características clínicas e prognóstico / Referred medical patients not admitted to the Intensive Care Unit: prevalence, clinical characteristics and prognosis

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A evolução dos pacientes cuja internação é negada nos centros de terapia intensiva (CTI) é pouco conhecida. Os objetivos deste estudo foram comparar as características dos pacientes internados com aqueles que não foram internados em CTI e identificar os fatores associados com o processo de triagem para a internação. MÉTODO: Foi realizado um estudo do tipo coorte prospectiva e observacional durante 26 meses. Os dados dos pacientes foram coletados através de um formulário padronizado para a solicitação de internação no CTI. Os desfechos de interesse do estudo foram a internação no CTI e a evolução hospitalar. RESULTADOS: Foram estudados 455 pacientes dos quais 254 (56 por cento) foram internados e 201 (44 por cento) não; a maioria destes, por falta de vagas (82 por cento). Os pacientes não internados apresentaram maior letalidade (85 por cento versus 61 por cento; p < 0,001). Na análise multivariada, foram identificados os seguintes fatores associados à não internação dos pacientes no CTI [razão de chances, (intervalo de confiança 95 por cento)]: neoplasia metastática [5,6(1,7-18,7)], pressão arterial sistólica < 90 mmHg [5,2(3,0-8,8)], idade >70 anos [4,0(2,4-6,5)], cirrose hepática [3,7(1,8-7,5)], e escala de coma de Glasgow < 5 [3,6(1,9-6,9)]. Por outro lado, os pacientes em ventilação mecânica [0,5(0,3-0,7)] e aqueles com cardiopatia isquêmica [0,1(0,03-0,6)] apresentaram maior probabilidade de internação no CTI. CONCLUSÕES: A recusa de pacientes no CTI é freqüente e ocorre geralmente por falta de vagas. Os pacientes não internados apresentaram maior letalidade. Foram identificadas características dos pacientes que estão associadas ao processo de seleção de pacientes para internação na unidade de terapia intensiva.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Information on the outcomes of patients who were refused to the ICU is limited. The aims of this study were to compare the clinical characteristics of patients who were admitted with those of patients who were refused to the ICU and to identify clinical parameters associated with triage procedures. METHODS: Observational prospective cohort study. The following data were collected using a standard questionnaire: comorbidities, acute illness, vital status, laboratory data and APACHE II score. The end-points of interest were admission to the ICU and vital status at hospital discharge. RESULTS: A total of 455 patients were studied; 254 (56 percent) were admitted and 201 (44 percent) were not. The main reason for the refuse of admission was the lack of ICU beds (82 percent). Patients who were not admitted had a higher mortality (85 percent vs. 61 percent; p < 0.001). In multivariable analysis, the following variables were associated to non-admission [odds ratio, (95 percent confidence interval)]: metastatic cancer [5.6(1.7-18.7)], arterial systolic pressure < 90 mmHg [5.2(3.0-8.8)], age > 70 years [4.0(2.4-6.5)], hepatic cirrhosis [3.7(1.8-7.6)], and Glasgow coma scale < 5 [3.6(1.9-6.9)]. The variables associated with ICU admission were: mechanical ventilation [0.5(0.3-0.7)] and acute coronary syndromes [0.1(0.03-0.6)]. CONCLUSIONS: Refusal of ICU admission is frequent and generally as a consequence of ICU beds shortage. Patients who were not admitted had a higher mortality. Clinical characteristics associated with the refusal of admission were identified suggesting that they are used in clinical decision-making for ICU triage.

Síndrome de Guillain-Barré: evoluçäo do tratamento intensivo de 26 pacientes no período de 1984 a 1995 / Guillain-Barré syndrome: evolution of intensive care treament of 26 patients from 1984 to 1995

Objetivo: Avaliar a evolucao do tratamento da Sindrome de Guillain-BarT (SGB) em pacientes internados em terapia intensiva. Local: Unidade medico-cirurgica do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Universitario Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Tipo de Estudo: Coorte de insercao (revisao de prontuarios) de todos os pacientes internados com SGB no periodo de 1984 a 1995. Dados clinicos, o criterio diagnostico, tratamento efetuado e complicacoes foram coletados e analisados. O ponto final do estudo foi a evolutpo hospitalar (altas ou obitos). A analise estatistica: Teste de Fisher exato. Um valor de < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Principais resultados: Foram avaliados 26 pacientes com SGB. Dividindo os pacientes em dois periodos: de 1984 a 1990 (Grupo 1 - 14 pacientes) e de 1991 a 1995 (Grupo 2 - 12 pacientes) observamos que: a) no primeiro perfodo os pacientes apresentaram mais complicacoes cardiovasculares relacionadas a disautonomia - bradicardia, assistolia, hipo e hipertensao (12/14 - 85,7 por cento vs. 5/12 - 41,6 por cento; p =, 0,02); b) no segundo os pacientes utilizaram mais plasmaferese, imunoglobulinas ou liquorferese (11/12 - 91,6 por cento vs. 1/14 - 7,1 por cento; p < 0,001); c) a letalidade no primeiro periodo foi de 11/14 - 78,6 por cento; jß no segundo periodo npo foram observados =bitos (p < 0,001); d) o tipo de assistencia ventilatoria empregada foi diferente - no primeiro perfodo utilizaram-se protese cicladas a pressao e a volume (14/14 - 100 por cento) enquanto que no segundo periodo a maioria fez uso de proteses microprocessadas (9/11 - 81,8 por cento) - p < 0,01; e) a incidencia de sepse, choque septico, hiperglicemia, pneumotorax, atelectasia e sindrome do desconforto respiratorio agudo foram similares nos dois periodos. Conclusoes: O tratamento da SGB com medidas imunomodulatorias e utilizando-se assistencia ventilatoria atraves de respiradores microprocessados sao extremamente eficazes, diminuindo as complicacoes cardiovasculares da disautonomia e a letalidade.

Prognóstico da doença de Weil em pacientes críticos: modelo prognóstico baseado em regressäo linear logística / Prognosis of Weil's disease in critical ill patients: prognostic model on logistic linear regression

Objetivo: Identificar os fatores relacionados à letalidade dos pacientes internados em terapia intensiva com diagnóstico clínico de doença de Weil. Local: Unidade Médico-Cirúrgica do Centro de Tratamento Intensivo (CTI) de um Hospital Universitário terciário urbano na Cidade do Rio de Janeiro - Brasil. Tipo de estudo: Coorte de início (revisäo de prontuários) sendo coletados dados clínicos, epidemiológicos, laboratoriais, bacteriológicos, terapêutica empregada e os escores prognósticos APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, MPM II (0) MPM II (24) e Odin. Pacientes: Todos os pacientes internados com doença de Weil no CTI. Período de estudo: De julho de 1981 a novembro de 1993. Análise estatística: Testes univariados - Teste de Fisher exato e qui-quadrado com correçäo de Yates para variáveis categóricas, na dependência do tamanho amostral, t-Student para variáveis contínuas paramétricas. Mann-Whitney rank sum para variáveis ordinais, regressäo linear, coeficiente de correlaçäo de Pearson, intervalo de confiança a 95 por cento. Teorema de Bayes e Teste Multivariado - Regressäo Linear Logística (RLL). Um valor de p<0,05 foi considerado significativo. Ponto final do estudo: Evoluçäo hospitalar (altas ou óbitos). Intervençöes: Nenhuma. Principais resultados: Foram revistos 44 prontuários observando-se letalidade hospitalar de 72,7 por cento (32/44). As seguintes variáveis foram estatisticamente relacionadas à letalidade: 1) sexo masculino (p<0,02); 2) número de disfunçöes de órgäos e sistemas (MODS) no 1( dia (p=0,002) e no 2( dia (p=0,03) de CTI; 3) disfunçäo respiratória (p=0,01); 4) hemorragia digestiva alta (HDA) no 1( dia (p=0,02) e no 2( dia (p=0,01) de CTI); 5) método dialítico empregado (hemodiálise x diálise peritoneal x sem necessidade de diálise (p=0,03); 6) evoluçäo com insuficiência renal aguda (IRA) oligúrica (p<0,02); 7) uso de altas doses de dopamina (>10 mcg/Kg/min) para manter a pressäo arterial (p=0,04); 8) exames de laboratório: trombocitopenia (p<0,01), acidose (p<0,05) e fósforo sérico elevado (p<0,05). Através da RLL (stepwise approach) foram selecionados três variáveis: 1) n( de MODS, 2) evoluçäo da IRA (oligúrica x nao-oligúrica) e 3) tipo de tratamento dialítico empregado. O modelo denominado de Weil apresentou as seguintes estimativas de sensibilidade, especificidade e classificaçäo correta de 91,67 por cento, 93,75 por cento e 93,18 por cento, respectivamente, utilizando-se o ponto de coorte em 50 por cento. A área sobre a curva ROC foi de 0,975. Tais números säo muito melhores do que aqueles apresentados pelos demais escores prognósticos. Observamos pior desempenho dos escores preditivos mais recentes. Conclusöes: A doença de Weil apresenta alta letalidade. O prognóstico é determinado principalmente pelo desenvolvimento de disfunçäo de múltiplos órgäos e sistemas, sendo...

Escore prognóstico da pancreatite aguda grave (EPPAG) em pacientes críticos / Severe acute pancreatitis prognostic score (SAPPS) in critically ill patients

Objetivo- Descrever os fatos relacionados ao prognóstico de pacientes gravemente enfermos internados em Centro de Tratamento Intensivo (CTI) com pancreatite aguda (PA) grave. Local - Unidade Médico-cirúrgica de um CTI de um Hospital Universitário terciário urbano no Rio de Janeiro. Tipo de estudo - Coorte retrospectivo (revisäo de prontuários). Dados clínicos, laboratoriais, bacteriológicos e os escores prognósticos APACHE II e SAPS foram coletados e analisados. Pacientes - Todos os pacientes portadores de PA grave com comprovaçäo cirúrgica. Período de estudo - De julho de 1981 a março de 1993. Análise estatística - Testes Univariados: Fisher exato, Qui-quadrado com correçäo de Yates, t-Student, Mann-Whitney rank sum, Kruskal-Wallis, Regressäo linear e logarítmica. Coeficiente de Correlaçäo de Pearson, Intervalo de confiança a 95 por cento, teorema de Bayes e teste multivariado: Regressäo Linear Logística (RLL). Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo. Ponto final do estudo - Evoluçäo hospitalar (altas ou óbitos). Intervençöes - Nenhuma. Principais resultados e mensuraçöes - Foram analisados 39 prontuários constatando-se letalidade hospitalar de 79,5 por cento (31/39). As variáveis relacionadas com a letalidade foram: 1) número de disfunçöes de órgäos e sistemas (MODS) (r = 0,92, p < 0,0001); 2) a presença das seguintes disfunçöes: cardiovascular (p < 0,001) - necessidade de uso de dopamina para manter a pressäo arterial (p < 0,001), respiratória (p < 0,001) - necessidade de prótese ventilatória por mais de 48 horas no pós-operatório (p < 0,01), renal (p < 0,001), cerebral (p = 0,05); 3) diagnóstico de sepse (p < 0,01); 4) nível de proteínas séricas à admissäo no CTI (p < 0,05); 5) escore APACHE II nos três primeiros dias de internaçäo no CTI e o escore SAPS nos dois primeiros dias. Observou-se que a presença de bacteremia predipoe à disfunçäo de múltiplos órgäos e sistemas (p < 0,05). Através da RLL foram selecionadas duas variáveis: uso de prótese ventilatória e número de disfunçöes de órgäos e sistemas. As estimativas de sensibilidade, especificidade e classificaçäo correta deste modelo utilizando o ponto de corte em 70 por cento de probabilidade de óbito (100 por cento, 96,77 por cento e 97,43 por cento, respectivamente) säo melhores que a dos modelos prognósticos APACHE II e SAPS. A área sobre a curva ROC deste modelo prognóstico foi de 0,984, denotando excelente discriminaçäo. Conclusöes - A pancreatite aguda gravé é doença com...

Tratamento Intensivo da sindrome de Guillain-Barre: experiencia do CTI do HUCFF-UFRJ / Guillain-Barre syndrome intensive care: experience in UTI of HUCFF-UFRJ

Os autores apresentam dez pacientes portadores de sindrome de Guillain-Barre internados no Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Universitario Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Analisam os criterios diagnosticos, o quadro clinico, sua gravidade e as complicacoes evolutivas. Enfatizam as complicacoes ventilatorias, infecciosas e da disautonomia cardio-circulatoria e esbocam sugestoes para minimiza-las